原创EricTopol返朴收录于话题#展卷55个
信息时代，过去孤立的、资料匮乏的非智能医疗正在向数字驱动的、人工智能辅助的智能医疗方式逐渐转变，检查数据更多更精确了，医生的决策更准确了，看病的效率更高了。不过，这样就行了吗？患者因此就满意了吗？医生因此就幸福了吗？
美国著名心脏病学家、智能医疗发展领航人埃里克托普（EricTopol）博士在《深度医疗》（DeepMedicine）这本书里回答了这个问题。在他看来，技术应当支持更为人性化的医学，培养良好的深度医患关系。毕竟，医学的对象是“人”，而不是病。今天的展卷专栏摘选了托普关于“深度共情”的思考和展望，以飨读者。
本文摘自《深度医疗》第十三章（河南科学技术出版社年11月第一版）
撰文
EricTopol
翻译
郑杰、朱烨琳、曾莉娟
学习与患者交流或许能让医生重新爱上自己的工作。让患者走进医生的内心，什么都不会损失，反而能收获更多。
——阿纳托尔布鲁瓦亚尔
年秋天，我与其他90多位同学一起踏入医学院。当时，我们大多数人都刚刚大学毕业，是一群理想主义者。当时极其热门的医学类电视剧《韦尔比医生》（MarcusWelby,M.D.），讲述了一位对患者态度极好的家庭医生的故事；《基戴尔医生》（Dr.Kildare）也在电视上频繁重播。当时的医疗行业很单纯，医生能与患者建立真诚的关系，繁杂的影像扫描（拍X线片除外）或实验室化验等医疗操作很少，查房记录都是手写的。为新患者预约的门诊的会诊时间至少有一小时，复诊时间也有30分钟。那时，零售诊所根本不存在，也没有用来评估医生表现的相对价值单位，每位医生也不做月度工作报告，医院或诊所几乎没有管理人员。电子健康档案自然也不存在，医护人员也就不需要花费太多时间在计算机上，医疗机构中甚至都没有打字机。当时，“卫生系统”一词还未问世，全美医疗健康领域的工作岗位只有不到万个。每位患者每年花费的医疗费用低于美元，不到全美GDP的8%。
40多年后的今天，一切都截然不同了。如今，医疗行业已成为全美规模最大的行业，拥有超过万个工作岗位，也是美国大多数城市的主要就业来源，许多“非营利性”医疗系统的收入每年高达百亿美元。目前，我们在医疗健康上的人均支出已超过美元，每年总体超过3.5万亿美元，接近全美GDP的19%。部分药物和治疗的单次花费超过万美元，绝大多数治疗癌症的新药一个疗程的起价超过10万美元，许多特效药每月大约需要花费美元。即便考虑通货膨胀、人口增长和老龄化等因素，调整这些数值，我们也很快就发现，增长趋势好比一列失控的火车。美国的卫生系统现在拥有雄厚的投资资产，如超过亿美元的凯泽健康（KaiserHealth）、超过亿美元的阿森松健康（AscensionHealth），以及超过90亿美元的克利夫兰诊所等。
随着医疗健康行业经济的爆炸式增长，医疗服务也在逐渐失去人文关怀。令人感到震惊的是，早在90多年前，弗朗西斯皮博迪就已经预言到这种情况：“医院……容易退化成没有人性的机器。”人们不再关心个性化医疗，商业利益取代了医疗健康，通过压榨临床医生来获得最大生产力和利润。医生花在患者身上的时间越来越少，即便花了时间，也缺乏与患者之间的沟通和联系，效果也不尽如人意。长期以来，医疗行业一直深陷在低效、错误、浪费和次优结果的泥潭中。尤其是近几十年来，医疗行业在照护患者方面真正迷失了方向。在美国，新患者预约的平均会诊时间仅12分钟，复诊仅7分钟。“韦尔比医生”的时代早已一去不复返。
虽说人工智能会给医学带来翻天覆地的改变，但并不一定意味着一切将变得更好。如今，技术应用可能越来越细分且专业化，带来的许多好处仍处于初级阶段，但这些技术最终将影响医学领域的每个人，不仅是放射科医生、病理科医生、皮肤科医生等“有模式”的医生，还包括其他各类医生、护士、医生助理、药剂师、理疗师、临终关怀服务者和其他护理人员等，在未来人工智能将承担他们的工作。此外，医院、诊所的生产力和效率都将得到显著提高。所有这些需要很多年才能实现，但最终会成为医学史上最大的变革。摆在我们面前的超级简化的工作流程，将会以各种不同的方式影响医疗健康的方方面面。而这可能会带来两种截然不同的结果：让情况变得更好，或变得更糟。而现在，我们必须跳出这个框架向前走，以确保我们正朝着正确的方向发展。
为医生和患者赢取宝贵的时间
人工智能给医学领域带来的最重要的成果之一，可能就是时间方面的改善了。目前在美国，超过一半的医生有职业倦怠，超过25%的年轻医生患有抑郁症，每年有三四百名医生自杀。职业倦怠会导致医疗失误，而医疗失误反过来也会加重倦怠。医生希望花更多时间与自己、家人、朋友，甚至是患者在一起，从而找到工作与生活的平衡。虽然这可能不是解决之道，但却是个开始。
对于患者而言，时间方面的改善给照护质量及健康结果带来了至关重要的影响。年，美国国家经济研究局发表了宾夕法尼亚大学埃琳娜安德烈耶娃（ElenaAndreyeva）和她同事共同撰写的一篇论文。该论文研究了关于家庭健康问诊时间对急性病患者治疗出院后的影响。她们分析了护士、理疗师和其他临床医生的6万多次会诊后发现：会诊时间每延长一分钟，患者再入院的概率会降低8%；兼职医疗服务者的服务每延长一分钟，患者再入院的概率会降低16%；护士每多花一分钟，患者再入院的概率会降低13%。在研究人员发现的所有可能影响再次住院风险的因素中，时间是最重要的。
年，被后人称为“现代医学之父”的威廉奥斯勒（WilliamOsler）写道：“用不到半小时的时间来审阅一份病例，是无法令人感到满意的。患者希望医生能多花时间在他们身上，10～12分钟的匆忙检查并不能使患者感到满意。”多年后，一切都已成真。
芝加哥大学的内科医生戴维梅尔策（DavidMeltzer）研究了同医生共处的时间与其他相关因素的关联性，比如照护的连续性，即会诊医生与住院检查时的医生是否为同一人。他的研究报告指出，花更多时间与患者在一起，能降低20%的住院率，节省数百万美元，医院感染和其他医疗事故风险。这么做能带来如此巨大的收益，以至于凯泽医疗（KaiserPermanente）和范德比尔特大学随后也复制了这一模式。
这些研究都表明，临床医生与患者的相处中，时间长短至关重要。延长会诊时间不仅能增进医患交流，建立信任，还能改善结果，降低后续成本。这如同一项前期投资，可以带来丰厚的回报。然而，现实却完全与提高医疗健康领域生产力的目标背道而驰，如今临床医生往往被迫在尽量少的时间内会诊尽量多的患者。要节省这些钱，就需要医生用时间来补偿。涉及34家诊所的位临床医生的一项研究表明，工作节奏是工作满意度最重要的决定因素。
如今，人工智能可以帮助患者赢取宝贵的时间。年，美国公共政策研究所发布了一份有关人工智能技术影响的详尽报告：《为所有人提供更好的医疗和护理》（BetterHealthandCareforAll）。该报告预测，人工智能将为不同的临床医生腾出平均超过25%的时间来照顾患者。技术带来的最重要的影响之一：让临床医生摆脱电子健康档案的束缚。在科罗拉多大学，医生开始将计算机带出诊室，在医生助理的陪同下为患者提供服务，医生的倦怠程度显著下降，从53%降低到13%。很多人认为，使用自然语言处理能达到与患者直接沟通同样的效果，然而单靠技术解决方案是行不通的，我们得认识到医学不是一条流水线。
虽然技术能带给医生更多时间，但仍然不够。如果要让医学真正地深入人心，就必须从根本上改变医生的思考方式及与患者互动的方式。
培养医生的共情能力，让就医更加人性化
当今的医学领域严重缺乏共情，其中只有一小部分原因与时间不足有关。
英国医生马修卡斯尔（MatthewCastle）曾发表过一篇略带讽刺意味的文章，名为《工作过劳》（Burnout），他在文章中将自己的角色设定为一位生活在2年的人工智能医生。他拥有足够的深度学习能力，能对每位患者进行完整的分子和神经精神病系统分析，熟悉所有生物医学文献，还能同步进行数千次会诊。有了这些数据和人工智能，很多人会认为一切都将是乌托邦式的，然而，他的公司却要求他提供人性化的品质服务。他筋疲力尽，要求休假6个月，理由是“公司要求培养共情能力”。卡斯尔写道：“不管人类或机器多么强大，一旦要求他们做一些不可能的事情，就会失败。”
随着机器变得越来越智能，人类需要沿着一条不同于机器的道路进化，以便变得更加人性化。在图13-1中，我试图描述这一点。随着时间的推移，人类的表现不太可能发生实质性的改变。而在各种细分任务上，机器将逐步超越人类。为了将人类带入一个新的高度，我们需要提高人文素养，而这始终是人类与机器的根本差异所在。值得注意的是，尽管人们一直在努力设计各种能提升共情能力的社交机器人或应用程序，但人类的共情能力并不是机器能够真正模拟的。一些试图探测愤怒、悲伤、疲劳和分心等人类情绪的人工智能应用正在研发中。由最先进的机器人公司研制的虚拟人已经被内置了共情能力，但参与研发的人工智能专家也承认其有所不足，因为还无法“使这样的机器充满人性”，日本人称之为“存在感”（sonzai-kan）。会共情只是人类的基本特征之一，我们还需要爱、笑、哭、梦想、害怕、悲伤、喜悦、相互信任、相互关心、受苦、探索、讲故事、启发、好奇、创造力、感恩、乐观、善良、表达情感、理解、慷慨和尊重等，并且还需要适应能力、创新力、直觉、常识、文化、抽象化和语境化的能力，以及灵魂等。
图13-1人类智能、机器及人类人文素养的变化曲线
人工智能专家布莱恩克里斯汀（BrianChristian）在《最有人性的人》（TheMostHumanHuman）一书中谈道：“要成为富有人性的人，就要成为一个具有生活痕迹、有特质、有观点的特定的人。人工智能表明，当我们试图将这些特定的人类品质赋予智能机器时，智能机器与人类之间的界线最容易模糊。”所以，我们不能允许这种情形发生。
《希波克拉底誓言》中有这么一条：“……同情心及理解，有时比外科医生的手术刀和药剂师的药物还重要。”共情是与患者建立关系的基础。一项系统性研究对项关于医生共情能力影响的原始研究进行了汇总，结果发现，共情与临床结果的改善、患者满意度、患者对医嘱和处方的依从性，以及减轻焦虑和压力之间，存在明确的正相关关系。
共情对我们观察他人经受苦难的能力可以起到重要的作用。具有讽刺意味的是，作为医生，我们受到的训练则是避免使用“痛苦”一类的词，因为它们无法起到任何作用。《美国医学会论文撰写指导手册》（AmericanMedicalAssociationManualofStyle）中提到，我们应该“避免把人描述成受害者，且不使用其他表示无助的情感术语，如折磨、遭受、患病、残废等”。托马斯李（ThomasLee）在《新英格兰医学杂志》上撰文指出，尽管“从理论上可以考虑人类的痛苦，但最好还是避免”，“患者一定是‘患有’某种疾病、并发症或产生了不良反应，而不是‘感到痛苦’或‘遭受痛苦’”。他主张：“即使我们知道，‘痛苦’对患者来说是真实存在的，医生也应该设法避免使用‘痛苦’一词，因为产生‘承担责任’这样简单的念头就会使我们不堪重负，我们已经为太多职责和义务所压垮。”我们有用于治疗焦虑症相关的账单编码、报销比例以及药物，却没有用于减轻痛苦的，这么一想，也就不足为奇了。机器同样无法做到这一点，减轻痛苦依赖于人与人之间的联系，需要时间，需要以信任为基础。
我曾经会诊了一位患者。她是一位年轻女性，之前经历了多次“流产性猝死”（abortedsuddendeath），所以来我这儿寻求第二意见。单单“流产性猝死”这个词就传达出一种比给人贴“心力衰竭”标签还糟糕的冷漠，这种冷漠需要被更温暖的东西替代。我们谈论患者痛苦的方式，会成为患者每天生活中思考的核心。心律失常会危及生命，为了防止再次发生，我们给这位患者植入了一个除颤器。植入过程中需要将大量的硬件插入到她的心脏和身体里。这个过程本身就是创伤性的，但这并不是造成她痛苦的主要原因。她开始同我诉说自己的恐惧和担忧，她和丈夫本来想生个孩子，但是……她开始抽泣，边抽泣边挣扎着说，她不想把“坏基因”传给自己的孩子。我完全能理解她的担忧，部分原因可能是因为我女儿当时也怀孕了。
这位患者之所以痛苦，不仅是因为她所经历的事情，还有她想象的自己的孩子未来可能会遭遇同样的事情。我握着她的手，试图安慰她，也是在安慰我自己。几分钟后，我告诉她，我们将对她的基因组进行测序，寻找可能导致心律失常的突变基因。如果我们能找到，这将有助于我们对胚胎进行选择，避免将“坏基因”遗传给她的孩子。几个月后，我们找到了突变基因。她和丈夫得知他们可以摆脱这种可怕的焦虑情绪，且可以安心怀孕后，大大地松了一口气。这次经历让我觉得“深度医疗”这个词是如此恰当。
共情对改善医生表现和社会心理起着重要的作用，因此了解共情能力是否可以进行培养或湮没至关重要。扎克克尔姆（ZakKelm）及其同事对64项研究进行了深入分析，其中10项研究是经过严格设计的。总的来说，这些研究表明，医生的共情能力是可以培养的。然而，由于共情能力受到实践环境的挑战，其分数在临床培训期间会下降。戴维斯凯尔斯（DavidScales）医生曾经指出，从业者缺乏如医生所希望、患者所应得的照护时间，医生们指责“计费系统所带来的时间压力导致患者数量高于质量，工作环境混乱且缺乏控制，同时还要花很多时间在行政任务上”。此外，医疗专业人员在情商测试中通常得分较低。利他主义者的情商得分在60～70范围内，艺术家和音乐家的情商为50多，医生为40多，精神病患者在10分以下。甚至，“共情”的神经解剖学可以精确定位相关的大脑部位和回路，以及生物、心理、社会等多方面的刺激和抑制。
然而，令人感到鼓舞的是，对于同情心、共情能力，以及从他人的视角看待问题等关键“软技能”而言，大脑具有可塑性。有这么一个案例：超过名健康的成年人（非医生）接受了旨在增强存在感（注意力和内在感受意识）、情感（关怀、同情心、亲社会动机、应对困难的情绪）和观点（元认知、观点接受）的培训。培训期间进行的一系列MRI影像显示，在9个月内，与每个行为模块相关的大脑形态都发生了显著变化。实际上，已有解剖学和经验证据能够说明，我们有望培养共情能力和其他“软技能”，由此可以采取更多措施来改善临床医生的共情能力。毕竟治疗师也需要康复。我们不应该等到抑郁症和自杀发生时，才正视这些可能性。
培养医生的存在感，建立深厚的医患关系
改善共情能力只是一个开始，医患关系远比有无共情严重得多。为了使人与人之间的联系更深入和真实，许多因素都值得重视。我邀请我的朋友亚伯拉罕维基斯为本书作序，主要原因是他一直是“存在”学说的先锋，“存在”是关于人类联系的一门艺术与科学；而且，他发起了一项重大举措来进行捍卫。正如维基斯所说：“‘存在’对患者和照护人员的健康都很关键，也是在所有人际交往中建立信任的基础。”他给了一个明确的定义：“‘存在’是在为患者和医生呐喊，是我们共有的基础，对此我们不应该妥协。它也是改革的起点，是我们为这一事业奋斗时的告示。”
多发性硬化患者沙龙罗曼（SharonRoman）曾经说过：“当医生双手长满了老茧、粗糙不堪，耳朵听不到声音，检查开始变得像审讯，你就该考虑换医生了。”患者希望医生在场，用心倾听、全神贯注，但现在能这样做的医生极少。医生不怎么倾听患者，总喜欢打断患者。事实上，在美国，从医生与患者会面开始到打断患者，据统计，平均只要18秒。18秒！医生们希望开门见山，而不是给患者一个讲述自己故事的机会，这与医生们所面临的极端时间压力密切相关。实际上，这是一个多么难得的机会：了解患者，观察他们的情绪，把他们的担忧、症状和自己的理论原因联系起来。
“现代医学之父”威廉奥斯勒说过：“要倾听你的患者，他其实是在告诉你诊断结果。”我的朋友杰尔姆格罗普曼（JeromeGroopman）写了一本书叫作《医生最想让你读的书》（HowDoctorsThink），他在书中指出了医生不倾听、不让患者发声所带来的一系列负面影响。记者安德烈娅米切尔（AndreaMitchell）回顾自己的职业生涯时说，蒂姆拉瑟特（TimRussert）给她的建议很有帮助：“永远要记得在别人回答的间隙去倾听。”这同样适用于医学。我们需要患者能够自由地讲故事，因为即使人工智能设法将档案、实验室检查和影像等集成为可操作的东西，也永远无法与患者讲述自己的故事相比拟。作为医生，我们接受的训练是记录历史，但这显然是错误的，这样做只是抢占了谈话的先机，而谈话既要给予也要索取，最深刻、最亲密的感觉就应当以这样的方式呈现。如果医生们有什么愿望的话，那就是“他们希望有时间和患者交谈，明白这种接触的价值”。
我想起了一篇文章，讲述的是一位医学生茱莉亚舍恩（JuliaSchoen）和她的第一位患者B先生的故事。舍恩描述了她会诊B先生的情况，她的团队对B先生这样描述道：“男性，63岁，患有射血分数保留性心力衰竭……肺动脉高压、慢性阻塞性肺疾病，表现为慢性心衰急剧加重。”但舍恩却在想象：心力衰竭的B先生推着轮椅穿过街道时，气喘吁吁该是多么厉害。她写道：“当他在街道的对面休息时，我都能听到他的喘息声。我不知道有多少人会默默避开他。”她想知道患者想要的理想治疗师是什么样的。当舍恩听B先生讲笑话、讲故事时，她觉得自己是一个耐心、欣赏生活之美的人。第一次与患者的接触教会了她“倾听、学习和呵护患者”的重要性。
舍恩放下心理防备，推倒了两个人之间的“隔墙”，最终促成了一段深厚的医患关系。事实上，缩短医患距离的方法有很多。美国的一些医疗中心开始出现一种新趋势，那就是医生给患者写卡片，卡片上有医生的照片和家庭情况，以及他们的爱好和非医学兴趣等。尽管这与历史上对医生的培养方式截然不同，但也体现了人文医学正确的方向。
年，在白血病夺走自己儿子生命的数年之后，《健康事务》（HealthAffairs）杂志的编辑约翰伊格尔哈特（JohnIglehart），在该杂志上为《重要叙事》（NarrativeMatters）这一
